2003年7月以来,中国人寿扬州市分公司针对扬州市区社保医疗费用不断上涨、统筹基金收不抵支等情况,在该市劳动和社会保障局的支持下，与市社保中心合作开办了大病补充医疗保险，为参保人员发生的3—10万元部分的可报医疗费用进行结报理赔管理。业务开办以来，扬州市分公司充分发挥专业优势，优化服务，强化管理，有效监督，营造了和谐的医、保、患三方关系，为建立和完善医疗保障体系做出了积极贡献。2006年医保患者人均费用7855元，较2003年的9753元降低了近1900元，下降幅度达19.46%。2007年，该项业务实现保费收入2747万元，参保人数约29万，共有3914人次获得了赔偿。

　　一、调研先行，奠定合作管理基础

　　准备开办业务之初，中国人寿扬州市分公司首先对扬州市区医疗市场进行全面调研，发现此前医保赔付率一直居高不下的主要原因是医保基金筹集水平较低，当地医院对医疗环节风险管控力度不够。针对上述问题，公司主要开展了三项工作：一是加强与扬州市有关政府部门的沟通协调，将大病补充医疗保险业务的年保费由每人50元提高到107元，为业务的健康经营提供坚实保障；二是参与制定医保诊疗项目和药品目录调整等有关管理政策，积极介入对定点医院和药店的管理，制订相关管理办法，争取政府最大可能的政策支持；三是调整公司内部管理模式，设立健康保险部，专门从事大病补充医疗保险业务，实现扎口管理。

　　二、服务优先，帮助政府办好“惠民工程”

　　为真正保障参保人员的利益，公司有效开展了“三个结合”，即规范、严谨、科学的管理与热情、周到、细致的服务相结合，病前预防与病中治疗、病后康复相结合，控制医疗费用与人文关怀相结合，切实将防病治病的各项措施落到实处。

　　一是开展绿色医保健康体检工程。明确了保险公司、市社保中心、市退管中心三方职责，即市社保中心负责资金筹集及计划的组织实施；市退管中心负责组织协调，安排体检及建立体检人员健康档案；保险公司负责提供体检场地，安排体检工作人员，整理体检人员健康状况数据并进行电子档案管理。二是加强一线服务。经与社保中心沟通，公司向市区两大医院各派驻1名医保服务员，深入医院病房，向参保病人宣传医保报销政策，加强对医院参保病人的服务，切实帮助参保病人减轻负担。三是举办社区健康讲座。组织体检中心医生和从医院聘请的医生组成专家组，不定期地深入社区开展健康知识讲座，获得了参保人员的好评。目前，公司已对扬州全市5万名退休职工提供体检服务，并建立了健康档案。

　　三、监督跟上，切实防范参保病人道德风险

　　为使参保人员均能公平公正地享受医保实惠，公司采取一系列行之有效的风险管控措施加强对参保病人的管理，遏制不合理医疗费用上涨。一是加强日常监督。公司调查人员每天到医院了解参保病人就诊情况，一旦发现问题，立即展开调查。二是加强突击检查。针对医院空挂床较为严重的现象，调查人员每月抽出10天左右时间对市区各家定点医院进行突击检查。对被确认为空床或挂床的，一律按医疗协议中的相关规定处理。三是加强外部调查。公司运用实地调查、笔录及从公安司法部门取证等方法对市区所有医保外伤病人的情况进行认真、全面的调查，不仅有效控制了非医保范围内的费用支出，而且减轻了定点医疗机构的负担，受到医院的一致认可。

　　四、管理制胜，加大力度控制医疗费用不合理支出

　　定点医疗机构和定点药店是医保基金支出的主要渠道，同时也是不合理支出的源头，是日常监督管理的核心。为有效管控医疗过程风险，扬州市分公司积极采取措施规范管理。

　　一是加强对定点医疗机构的管理。公司与医保中心建立了联合办公机制，对每个报赔案件都做到逐案必审，逐案必复，严格做到不遗漏任何一个赔案。经过一段时间的管理，医院的各种违规行为明显减少，病案的质量明显提高。二是加强对定点药店的管理。组织人员以参保病人的身份不定期地对各定点药店进行抽查与监督，一经发现违规行为，暂停其医保结算功能，有效整顿了医疗市场，提高了医保基金的使用效率。

　　五、几点体会

　　（一）政府支持是商业保险与社会保险合作的首要前提。商业保险参与社保体系建设需要政府的认可与支持。中国人寿扬州市分公司正是契合了扬州市政府进一步完善社保体系的需要，及时对市区医保市场展开调研并形成一套行之有效的经办思路，专门向政府有关部门作专题汇报，最终赢得了与市社保中心合作开办大病补充医疗保险业务的良机。在开办过程中，公司通过充分发挥专业化的优势和细致周到的服务，推动医保工作取得初步成效，得到了政府各相关部门的充分认可。

　　（二）深层合作是商业保险持续稳健服务社保体系的坚实保障。商业保险在参与社保工作中不能仅仅担当幕后角色，应加强与相关政府部门的协调，把握各项有利政策，主动参与和渗透到社保部门对各定点医院、药店及参保人员的管理工作中去，与社保部门形成相互依存的利益共同体，让政府、医院和参保人员各方认识到商业保险的专业作用，体会到商业保险提供的周到服务，从而认同商业保险在构建和完善社保体系中的地位，保证商业保险参与社保体系建设工作能持续稳健进行。

　　（江苏保监局）