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转发中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等制度的通知
发布时间:2016-11-14      分享到:
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                                       湘保监发〔2016〕20号 
  

  
各相关保险公司湖南分公司:
  现将《中国保监会关于印发<保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法>等制度的通知》(保监发〔2016〕86号)转发给你们,并结合湖南实际,就有关事项通知如下,请认真组织学习传达,严格贯彻执行。
  一、强化集中管控。大病保险业务管理权限必须集中到地市级以上分支机构,并探索理赔服务人员定期轮岗制度,严格理赔管理,确保服务质量。省级分公司应加强对大病保险项目年度结算审核,会同基本医保管理部门对项目结算后的大病保险补偿做出制度安排,做到应赔尽赔。
  二、加强系统管理。大病保险赔案理算必须通过大病保险系统处理,杜绝手工操作风险。省级分公司要建立大病保险赔案核查机制,通过信息系统实时监控赔案处理情况,随机实地抽查。
  三、严格支付审核。除出院即时结算、与基本医保同步即时结算外,大病保险理赔原则上应由被保险人或其家庭成员办理,赔款应转帐支付到被保险人银行账户。要针对确因被保险人客观原因须由第三方代办或者赔款支付到第三方帐户的情形,出台严格管控措施,杜绝截留、侵占、挪用大病保险赔款风险,切实保护参保群众合法权益。
  四、完善理赔回访。要完善大病保险理赔回访制度,结合实际综合运用多种回访方式,确保回访实效。对大病保险理赔由第三方代办且赔款支付到第三方帐户的,应实施100%面访。采取电话回访形式的,应留存电话录音;采取其他形式的,应保存完整记录。回访内容应当包括但不限于《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范(试行)》第十八条规定的内容。
  五、加大核查力度。省级分公司要加大检查力度,对全省各大病保险项目每半年至少要检查一次,对检查发现的问题,及时整改,严格问责。每季度结束后10个工作日内,将上季度检查整改及问责情况报送我局。
  本通知自发布之日起实行,《湖南保监局关于印发<湖南省保险机构城乡居民大病保险服务基本规范(试行)>的通知》(湘保监发〔2014〕8号)同时废止。
  各相关保险公司省级分公司要按照保监会五个监管制度及本通知要求,抓紧做好管理权限集中、制度完善、系统改造、服务流程优化等相关工作,确保监管要求落实到位。执行中如有问题,请及时与我局联系。
  

                                                            湖南保监局
                                                           2016年11月4日
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