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云南保监局对云南省第十二届人大五次会议第0136号代表建议的答复
发布时间:2017-09-29      分享到:
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尊敬的阮鸿献代表:

首先感谢您对保险业的关心与支持。您提出的“关于推进云南省‘互联网+医保药店’试点的建议”已交至我局办理。我局高度重视建议办理工作,组织专人负责建议研究办理,努力争取以建议办理工作来拓展我省保险业服务领域。现就涉及保险行业的相关建议答复如下:

一、云南省商业健康保险基本情况

《健康保险管理办法》(保监会令[2006]8号)条文中对商业健康保险等险种进行了定义,具体为:

本办法所称健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。其中疾病保险,是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险是指,按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

二、当前商业健康保险与民办药店的合作现状

从商业健康保险的分类来看:

(一)重大疾病保险的被保险人患有保险合同中约定的重大疾病,保险公司就会履行合同义务给付定额保险金。保险金的用途由被保险人自由决定,商业保险公司并不介入被保险人的就医和用药等具体行为。定额给付型医疗保险也是类似情形。

(二)从目前在售的绝大多数费用补偿型医疗保险产品现实情况来看,保险公司在设计条款时,会对理赔涉及的医疗机构、医疗费用以及理赔申请资料进行提前约定。如医疗机构大多约定为二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构;医疗费用大多限定在被保险人住院期间实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医学必需的合理医疗费用;理赔申请材料大多包含二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构医院出具的被保险人医疗费用原始结算凭证(或医疗费用结算证明)、诊断证明及病历等相关资料。保险公司在格式合同条款中进行类似约定,是在当前我国医疗卫生体制现状下进行风险管控的现实需要,主要原因是考虑到目前基本医保指定的医疗机构用药范围较广且经受了广泛临床实践的检验,对于疾病的治疗效果可以保证,所以商业保险公司围绕基本医保来设计理赔环节,既有较为可靠的精算数据基础,又可以使医疗保险产品满足绝大多数客户的治疗要求,从而更容易让客户接受。不管是医疗机构还是医疗监管机构,对医保范围以外的用药及治疗的管理规范都不如医保范围内项目,对于其使用的合理性及治疗效果都难以判断,也不易向客户解释。

三、云南保监局下一步工作措施

国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发[2015]38号)等一系列文件相继出台,显示了党中央继续深化医药卫生体制改革的坚决态度和坚定决心。文件中“采取多种形式推进医药分开,患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药”等政策的提出为下一步在全国范围内探索建立公立医院运行新机制和医保支付制度改革谋划了方向 ,“互联网+医保药店”也将会迎来更广阔的市场空间。云南保监局也将顺势而动,科学谋划下一步工作。一是加强沟通协作。云南保险业要立足做好目前开办的城乡居民大病保险、基本医保经办、建档立卡贫困人口补充保险、民政救助对象补充医疗保险等政策性保险的基础上,积极配合政府部门和公立医院等单位做好深化医药卫生体制改革的各项举措,将各项惠民政策落到实处。二是营造发展环境。加大对保险总公司的建议和呼吁力度,鼓励总公司创新产品设计,在条件成熟时探索研发理赔条件更宽泛的商业健康保险产品,满足保险消费者日益增加的保障需求。

云南保监局

2017517

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